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Luogo di arrivo del mezzo (Domicilio, Ospedale, Casa di Cura) per procedere al successivo trasferimento
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Indirizzo
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Stato / Regione
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CAP
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Italia
Nazione
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Ora di arrivo *
Specificare l'ora di arrivo del mezzo presso il domicilio. Calcolare eventuali tempi di carico (Barella, Cardiopatica, ecc..)
10
:
28
LUOGO di DESTINAZIONE
Luogo in cui il paziente deve essere trasferito (domicilio, Ospedale, Casa di Cura, ecc)
Indirizzo *
Indirizzo
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Stato / Regione
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CAP
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Italia
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Ora di arrivo *
Specificare l'ora in cui il paziente deve essere presso la strutta in cui viene trasferito
10
:
28
Peso in Kg *
Età *
DEAMBULA? *
SI
NO
AUTOMEZZO *
il pulmino è attrezzato con pedana automatica per il carico/scarico delle carrozzine
AMBULANZA
PULMINO
VETTURA
SESSO *
UOMO
DONNA
NOTE *
Segnalare eventuali note rilevanti
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Ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/03 i trattamenti connessi al servizio di posta elettronica hanno luogo presso la sede della CRI Area Nord Milanese e sono curati da personale incaricato del trattamento. Nessun dato viene comunicato, se non per eseguire il servizio o la prestazione richiesta. L'invio facoltativo, esplicito e volontario dei dati personali tramite posta elettronica comporta la successiva acquisizione dell'indirizzo del mittente, necessario per rispondere alle richieste. L'utente è libero di fornire i dati personali richiesti nei moduli ed il loro mancato conferimento può comportare l'impossibilità di ottenere quanto richiesto. I soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno il diritto in qualunque momento di far valere i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Le richieste vanno rivolte all'indirizzo areanordmilanese@cri.it
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